Общая информация
ФИО
Дата рождения
Пол
1.Социальный статус
1.1
|
Родительская семья
|
Полная;
Неполная- нет отца;
- нет матери;
-нет обоих родителей
|
1.2
|
Место работы родителей, должность
|
Отец-
Мать-
|
1.3
|
Материальная обеспеченность семьи
|
Достаточная
Удовлетворительная
Недостаточная
|
1.4
|
Жилищно- бытовые условия
|
Хорошие
Удовлетворительные
Неудовлетворительные
|
1.5
|
Эмоциональный фон в семье
|
Благоприятный
Удовлетворительный
Неблагоприятный
|
2. Образовательный статус
-
|
|
|
-
|
Удовлетворенность успеваемостью
|
|
-
|
Отношение к учебе
|
Выраженная заинтересованность учебой
Умеренная заинтересованность учебой
Отсутствие заинтересованности
|
-
|
Пропуски занятий
|
Периодически по болезни
Периодически без уважительной причины
Часто по болезни
Часто без уважительной причины
|
-
|
Отношения учителями
|
Ровные, эмоционально положительные
Умеренная отстраненность
Умеренно выраженное эмоциональное неприятие
Частые конфликты с выраженными эмоциональными проявлениями
|
-
|
Отношения со сверстниками
|
Ровные, доброжелательные
Умеренная отстраненность
Выраженная отстраненность
Частые конфликты с окружающии
|
-
|
Положение в учебной группе, авторитет и принятие
|
Стремление к доминированию
Ровные отношения в пределах избранной социальной группы
Неустойчивые отношения с группой
Отвергание учебной группой
|
-
|
Конфликты с учебной группой
|
Редкие конфликты
Частые конфликты с группой
|
-
|
Общественная активность
|
Явно выражена
|
-
|
Занятия в кружках, секциях
|
Перегруженность сферы дополнительного образования
Посещение 1- 2 кружков
Незанятость в кружках
|
3. Образ жизни учащегося(факторы, влияющие на психолого-физиологическое состояние)
3.1
|
Режим дня
|
Соблюдается
Соблюдается не всегда
Не соблюдается
|
3.2
|
Сколько часов в сутки ребенок спит
|
Менее 7 часов
7-8 часов
8-9 часов
Более 9 часов
|
3.3
|
Качество сна
|
Обычно хорошее
Чаще хорошее
Частые расстройства сна (длительное засыпание, нные пробуждения, устрашающие сновидения и пр.)
|
3.4
|
Пребывание на свежем воздухе
|
Регулярно, в достаточной степени (более 4-х часов в день)
Умеренно (2-3 часа в день)
Нерегулярно (2-3 раза в неделю по 1-2 часа)
В недостаточной степени (менее 1 часа в сутки)
|
3.5
|
Занятия утренней зарядкой
|
Регулярные
Нерегулярные
Не занимается
|
3.6
|
Занятия спортом
|
Регулярные
Нерегулярные
Не занимается
|
3.7
|
Занятия закаливанием
|
Регулярные
Нерегулярные
Не занимается
|
3.8
|
Время на домашние задания
|
Начальная школа
|
Средняя школа
|
Старшая школа
|
Перегруженность, более 2 часов в день
|
Перегруженность, 3-4 часа в день
|
Перегруженность, 7-8 часов в день
|
Умеренная нагрузка, около 1,5 часов в день
|
Умеренная нагрузка,1-2 часа в день
|
Умеренная нагрузка, 3-6 часов в день
|
Менее 1 часа
|
Менее 1,5 часов в день
|
Менее 3 часов в день
|
|
3.9
|
Вредные привычки
|
Имеются(указать)
Отсутствуют
|
4. Психоэмоциональный статус:
4.1
|
Преобладающее настроение
|
Преобладает подавленное настроение
Преобладает ровное настроение
Преобладает приподнятое настроение
|
4.2
|
Состояние раздражительности, вспыльчивости
|
Отсутствует
Выражено редко
Повышенная раздражительность
|
4.3
|
Состояние тревоги, эмоционального волнения
|
Отсутствует
Выражено редко
Повышенная тревожность
|
4.4
|
Состояние эмоционального сопереживания
|
Выражено иногда
Повышенная сензитивность, слезливость
|
4.5
|
Длительность переживания неудач
|
Кратковременные переживания
Иногда имеют место длительные переживания
Затяжные тяжелые переживания
|
4.6
|
Страхи высоты, темноты, закрытых помещений и пр.
|
Нет
Навязчивые страхи
|
Карта школьной зрелости
1.Диагностика готовности к школьному обучению:
Возраст
|
Дата
|
Методика
|
Баллы
|
Результат
|
6-7 лет
|
|
Беседа о школе
|
|
|
|
Тест Йирасика- Керна
|
|
|
|
Графичский диктант
|
|
|
|
Образец и правило
|
|
|
2.Диагностика умственного и речевого развития:
Возраст
|
Дата
|
Методика
|
Баллы
|
Результат
|
6-7 лет
|
|
Общая осведомленность
|
|
|
|
Понимание грамматической инструкции
|
|
|
|
Изменение существительных по числу
|
|
|
|
Рассказ по картинкам
|
|
|
|
Лабиринт
|
|
|
3.Диагностика развития образных представлений:
Возраст
|
Дата
|
Методика
|
Баллы
|
Результат
|
6-7 лет
|
|
Собирание разрезных картинок
|
|
|
|
Анализ образца
|
|
|
|
Одномоментное восприятие количества
|
|
|
4.Диагностика развития движения:
Возраст
|
Дата
|
Методика
|
Баллы
|
Результат
|
|
|
Мелкие движения
|
|
|
|
|
Перебор пальцев
|
|
|
|
|
Реципрокная координация движений
|
|
|
|
|
Ассиметричное постукивание
|
|
|
|
|
Крупные движения
|
|
|
|